本文由国都医科病院张林翻译，李彩凤审校，本文曾经颁发在《儿科学大查房》上。
引言
年少特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis，JIA）是多种不同范例童子慢性关节炎的总称。统统范例的关节炎均以关节痛楚及炎症为特色。年少类风湿性关节炎术语当前已被JIA所取代，以利于辨别童子关节炎与成年期病发的类风湿性关节炎，而且以此来强调童子关节炎是一种非常的疾病。与年少类风湿性关节炎比拟，JIA包含更多亚型。
JIA是最罕见的童子风湿性疾病，而且是童子至多发的慢性疾病之一。其病发机制当前尚未齐备知道，但思索与多要素相干，此中基因及处境要素具备急迫效用。若在疾病初期未赐与踊跃、适当的调节，将会致使严峻并发症，比方双下肢是非不一、关节挛缩、永远性关节侵害或许慢性葡萄膜炎而至失明等。
界说
关节炎被界说为相干节积液或许有两种或两种以高低述呈现：行动受限，压痛或行动时痛楚，一个或多个关节的皮温抬高。JIA泛指产生于16岁如下童子的一个或多个关节炎症，连续功夫最少6周。JIA属消除性诊断，在确诊JIA以前，应消除其余疾病如习染、恶性肿瘤、内伤、反响性关节炎及结缔布局病（比方系统性红斑狼疮，SLE）[1]（见表1）。
年国际风湿病学会同盟将JIA分为7种不同亚型（见表2）。按照病初6个月时受累关节的数量、血清学标识物的不同以及浑身呈现实行分型。这类分型的竖立也许反响不同亚型之间的彷佛之处及不同之处，有益于推进全寰宇内科医生之间的交换，亦有助于开展相干JIA的钻研，剖析该病的预后及调节功效[2]。
大方病学
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在美国，0~17岁童子中约有例JIA患儿。JIA的病发率及害病率在寰球各不雷同。这类不同或者反响了非常基因[比方人类白细胞抗原（HLA）等位基因]和特定处境要素的影响。据猜测，每年病发率为4/10万~14/10万，每年害病率为1.6/10万~86/10万。有欧洲血缘的童子更易得JIA，而有日本及菲律宾血缘的童子病发率最低。
在有欧洲血缘的白人中，少关节型JIA是最罕见范例。但是，在非裔美国人中JIA更常见于年长的童子，而且类风湿因子（RF）阳性的多关节型JIA病发率较高，很少产生葡萄膜炎。
不同亚型JIA的产生与年数及性别相干（见表2）。比方，少关节型JIA常见于女孩，2~4岁为病发岑岭。多关节型JIA一样常见于女孩，它有两个病发岑岭，第1个岑岭为1~4岁，第2个岑岭为6~12岁[1,3]。
病发机制
JIA的病发机制尚不齐备知道，但思索由基因及处境要素共通效用而致使。对双胞胎及其家眷的钻研剧烈地赞成JIA病发与基因相干，同卵双胞胎同时病发的几率为25%~40%，JIA患儿伯仲姐妹的病发率比正常人群高15~30倍。
当前有真切的凭据讲明HLAⅠ和Ⅱ等位基因在不同亚型JIA的病发机制中有确定效用。HLA-B27与包含髋关节在内的中轴骨骼炎症相干，附着点炎相干性关节炎（enthesitis-relatedarthritis）患者的HLA-B27时常呈阳性。HLA-A2与JIA初期病发相干。HLAⅡ抗原（HLA-DRB1*08、11、13及DPB1*02）与少关节型JIA相干。此中HLA-DRB1*08也与RF阴性的多关节型JIA相干。
浑身型JIA（systemic-onsetJIA）的临床特色与自己炎症归纳征（比方家眷性地中海热）的呈现相似，而且浑身型JIA和HLA基因根本无关。因而，应将浑身型JIA做为一种非常范例，与其余JIA亚型加以辨别。
细胞和体液免疫在JIA的病发机制中起急迫效用。T细胞也许释放促炎性因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1（IL-1）。在多关节型JIA和浑身型JIA的患者中，这些促炎性因子程度抬高。钻研显示，在JIA患者的滑膜中也许发觉T细胞寡克隆扩增和活化T细胞比率飞腾，这阐明T细胞在JIA病发机制中具备确定效用。
近期有钻研显示，JIA患者的炎性关节处有形成高程度IL-17的T细胞。IL-17也许向导介入关节毁坏的其余白细胞介素及基质金属卵白酶形成。体液免疫在JIA病发机制中的效用，经过自己抗体比方抗核抗体（ANA）和免疫球卵白程度的升高，补体的激活以及轮回免疫复合物的涌现获得了阐明[5]。在JIA的病发机制中，或者波及的其余要素包含免疫调动错乱、心思应激、内伤、激素程度反常以及习染等。
临床特点
按照患儿病初6个月的临床特点，国际风湿病学会同盟将JIA分为如下7种亚型：浑身型JIA、少关节型关节炎、多关节型关节炎、多关节型类风湿因子阴性关节炎、银屑病关节炎、附着点炎相干性关节炎、未分裂关节炎。每个亚型的临床呈现、病发机制、调节以及预后均不雷同。但是，这些范例也有一些雷同的临床病症，比方晨僵或“胶凝局面（gellingphenomenon）”。胶凝局面是指关节因永劫间坚持一个行为而涌现关节死板，这类局面也许通度日动获得缓和，别的，跛行、关节肿胀、痛楚而至关节行动受限以及疾病呈周期性爆发和气解也是这7种范例JIA的共通特色。
关于JIA，当前尚无可用于确诊的实践室检讨，因而，在诊断该病以前，确定消除其余因为而至关节炎。
浑身型年少特发性关节炎
浑身型JIA与其余范例JIA大相径庭，除关节炎病症以外，还存在最少连续2周的高热。浑身型JIA病例在JIA患儿中占10%~15%，男孩及女孩病发率雷同，多发年数为1~5岁。病初患者可呈现为乏力和血虚。该病发烧的特色为体温39℃，天天有1~2次热峰，可疾速降至正常或低于正常（弛张热）。热峰常见于午后或*昏。患儿时常在发烧时呈现出病容，热退时复原正常。
浑身型JIA的榜样皮疹为随发烧涌现的赤色环状皮疹，可疾速消散（见图1）。这类皮疹时常无痒感，高产生于躯干、手脚近端，包含腋窝及腹股沟地区[2]。浑身型JIA的关节外呈现包含肝脾肿大、淋谄媚肿大、肺部疾病（比方肺间质纤维化）、浆膜炎（比方心包炎）等。发烧周期及其余浑身性临床呈现或者会先于关节炎病发几周或几个月。不过，在体魄检讨时若无关节炎，不能诊断为浑身型JIA[6]。
浑身型JIA的实践室检讨反常包含血虚、白细胞抬高、血小板抬高、肝酶抬高以及急性期反响物反常[比方红细胞沉降率（ESR）、C反响卵白和铁卵白]。ANA滴度探测时常呈阴性，关于诊断浑身型JIA的意义不大。
浑身型JIA的并发症包含免疫压制调节而至习染、成长阻碍、骨质松散症、心脏疾病、淀粉样变性以及巨噬细胞活化归纳征（MAS，见表3）。MAS在浑身型JIA患儿中的病发率约为5%~8%，其临床特色包含连续发烧、全血细胞增加、肝脾肿大、肝成效萎缩、凝血成效阻碍以及神经系统病症。在MAS患儿的骨髓细胞学检讨中，也许见到巨噬细胞淹没造血细胞的局面[2]。病*习染以及所用药物的某种变动也许促发MAS。
实践室检讨反常包含全血细胞增加，凝血酶原功夫及部份凝血活酶功夫伸长，D-二聚体程度抬高，三酰甘油和铁卵白抬高。在产生MAS时，凝血成效阻碍及肝成效侵害致使纤维卵白原下降，进而引发ESR显然下降。MAS患儿的仙逝率靠近20%~30%，因而初期发觉而且准时运用糖皮质激素及免疫压制剂调节MAS，关于抗御多脏器成效萎缩具备急迫效用[6]。
在诊断浑身型JIA前要除外其余疾病，包含习染、恶性肿瘤、胶原血管病以及急性风湿热（ARF）等。习染性疾病引发的发烧相干于浑身型JIA更难以推断。白血病患儿也许涌现白细胞增加、血小板增加及乳酸脱氢酶抬高。在ARF患儿中，发烧呈连续性，关节炎为非对称性、游走性关节炎，心脏受累时常呈现为心内膜炎，而且患儿皮疹（即环形红斑）界限呈增长性。在统统炎病症态下，抗链球菌溶血素O的滴度都可抬高；但链球菌习染后更具奇异的其余抗体，如抗脱氧核苷酸酶β、抗链球菌抗体以及抗晶莹质酸酶抗体，仅会涌目前ARF患儿中，而且此类抗体呈阳性的品种越多，那末提醒近期曾有A族链球菌习染的或者更大。
浑身型JIA的预后取决于关节炎的严峻程度。大普遍浑身病症在数月到数年内可缓和，在北美其仙逝率小于0.3%，仙逝率与MAS产生以及继发于免疫压制剂运用后的习染相干。
少关节型年少特发性关节炎
少关节型JIA是指在起病后6个月内有4个或4个如下关节受累的JIA。少关节型JIA约占童子慢性关节炎的50%，而且可进一步分为连续型少关节炎（在周全病程中唯一4个或4个如下关节受累）和增添型少关节炎（在起病6个月以后可希望为4个以上关节受累）两类。本病发病的岑岭年数为2~4岁，男女比例约为3:1。
少关节型JIA患儿的正常情状时常较好，同时相干节炎榜样的临床呈现，多如下肢关节受累为主（见图2）。30%~50%的病例为单关节受累，此中膝关节为最常受累的关节（占89%）[2]。
髋关节受累在少关节型JIA中非常罕见。本病榜样的临床呈现为跛行，同时伴随关节皮温抬高及关节肿胀，而痛楚及压痛较为罕见。患儿在晨起或永劫间坚持统一个姿态后痛楚会加剧（被称为胶凝局面）。
若某个关节炎症连续功夫较长，会致使成长阻碍，这是由于炎症部位成长板血流过量引发该关节成长过快而至。这类并发症罕见于膝关节，它会致使下肢是非不一。在疾病晚期，成长板毁坏及骨骺过早合并亦会致使成长阻碍，引发受累肢体成长迟缓[6]。
JIA最严峻的并发症之一为虹膜炎。得了少关节型JIA的患儿中约有15%~20%伴随虹膜炎。虹膜炎是一种累及前房的慢性非肉芽肿性炎症，该病紧要侵略虹膜及睫状体，多无病症。这类并发症常见于ANA阳性的女性少关节型JIA患儿。适当的眼科评价关于统统JIA患儿都是有需求的，非常是ANA阳性的少关节型JIA患儿（见表4）。假若未接管调节，将会涌现角膜浑浊、白内障、带状角膜病变、虹膜粘连、青光眼以及目力耗费等并发症（见图3）。预后紧要取决于初期诊断及调节[2]。
在做出少关节型JIA诊断前，需将其与内伤、化脓性关节炎、莱姆病、习染后关节炎以及恶性肿瘤等实行识别。关于有习染病症的患儿而言，对滑膜液实行造就及剖析，关于识别习染性关节炎及炎症性关节炎非常急迫。比方，产生化脓性关节炎时，白细胞时常大于10万/mm3，此中90%为多核中性粒细胞。莱姆病而至关节炎多在习染后数周至数月产生，患儿多为急性起病，关节肿胀增大，膝关节受累最罕见。
对少关节型JIA患儿实行实践室检讨，成果可正常或许有炎症目标轻度抬高。RF探测多呈阴性。70%~80%的少关节型JIA患儿，特为女性和并发虹膜炎的患儿，ANA可呈低滴度阳性[2]。
在JIA患儿中，少关节型JIA患儿的预后最佳。增添型少关节炎患儿或者会涌现较多并发症，包含关节空隙变窄、骨质毁坏及关节挛缩等。
多关节型年少特发性关节炎
在病初6个月，有5个或5个以上关节受累的患儿可诊断为多关节型JIA。多关节型JIA可分为RF阳性（血清学阳性）及RF阴性（血清学阴性）两型。RF阳性的多关节型JIA患儿占JIA患儿的5%~10%，且常见于童年晚期或青少年初期的女孩。RF血清学阳性患儿的关节炎希望较快，或者会相似于成人的类风湿性关节炎。关节病症多为对称性小关节受累，包含手及足部小关节，颈椎及下颌关节也可受累（见图4）。RF阳性的患儿也可产生类风湿结节以及更严峻的腐蚀性疾病（erosivedisease，以关节反常为紧要呈现）[1]。RF阴性患儿受累的关节相对较少，浑身关节成效的预后也相对较好。
多关节型JIA患儿可涌现晨僵、关节肿胀、受累关节行动受限等呈现。别的，他们还可涌现乏力、成长阻碍、炎性目标抬高以及慢性疾病而至血虚等呈现。虽然比少关节型患儿罕见，但多关节型JIA患儿仍或者并发虹睫炎。
需与多关节型JIA相鉴其它疾病包含习染、恶性肿瘤以及其余结缔布局病如SLE。芳华期女孩多关节炎或者为SLE的病初呈现，因而确定行SLE的血清学检讨。
银屑病关节炎
年少银屑病关节炎的特色为受累关节呈非对称性，大关节及小关节都可受累，多发于学龄期。较奇异的临床呈现包含关节炎以及银屑病榜样皮疹，假若未涌现皮疹，有如下呈现中的恣意两种便可诊断：第一代嫡系亲属中有银屑病家眷史，指（趾）关节炎（关节布满性肿胀，超过关节边际），指甲凹下（见图5）。银屑病关节炎患儿有并发虹膜炎的或者性，因而应每6个月接管一次裂隙灯检讨。这些患儿也许涌现ANA阳性及HLA-B27阳性，特为当这些患儿有中轴关节受累时。
附着点炎相干性关节炎
附着点炎相干性关节炎多发于年数大于8岁的男童。这类范例的关节炎以附着点炎症或许附着点肌腱炎症为紧要特色。大部份此类JIA患儿的HLA-B27呈阳性。患儿多自述有腰背部痛楚、死板以及行动受限，而且可伴随下肢关节受累。与其余JIA亚型不同，此类关节炎可有骶髂关节受累。得了附着点炎相干性关节炎的患儿可呈现为前葡萄膜炎或急性虹膜炎，临床呈现为结膜充血、红斑、畏光以及痛楚。得了这类范例JIA的患儿时常有HLA-B27相干疾病家眷史，如炎性肠病（IBD）、银屑病或许强直性脊柱炎（AS）[2]。
得了附着点炎相干性关节炎的患儿或者希望为AS、反响性关节炎或许IBD相干性关节炎。得了AS的患儿时常有腰椎痛楚以及行动受限的呈现，而且影象学检讨可显示有骶髂关节炎。AS常见于男孩，男女比例7:1，而且90%患儿的HLA-B27呈阳性。反响性关节炎常继发于泌尿繁殖器习染或胃肠道习染，而且多与尿道炎及结膜炎相干。IBD患儿时常以非对称性下肢关节炎为首发呈现。IBD病发时常也跟停止性关节炎（episodicarthritis）相干[1]。
未分裂关节炎
若JIA患儿病症不能知足其余范例关节炎的诊断准则或能知足不只一种亚型的诊断准则时，诊断为未分裂关节炎。
并发症
JIA最罕见和严峻的并发症之一便是虹膜睫状体炎，虹膜睫状体炎是慢性前葡萄膜炎的一种。这类并发症见于15%~20%的JIA患儿，能致使永远性失明[6]。关于JIA患儿，旧例监测其能否得了虹膜炎尤其急迫，眼科医生仅经过裂隙灯检讨就也许在疾病初期发觉虹膜睫状体炎。检讨频次应按照患儿年数及其ANA阳脾气状而定。年数小于6岁，且ANA呈阳性的患儿危险最高，需每3~4个月评价一次（见表4）。浑身型JIA患儿得了虹膜炎的危险最小，因而不需求对其实行旧例眼底筛查。
关于处在生永久的慢性关节炎患儿，应戒备成长阻碍（比方双下肢不等长），而且实行监测。拖拉性膝关节炎可致使患侧下肢成长过快。拖拉性踝关节或双足关节炎症以及腕关节或双手关节炎症，可致使个别成长迟滞。颞下颌关节炎尤其严峻，由于关节空隙双侧的成长板极其靠近，可引发关节空隙变窄，终究致使小下颌。
永久未获得管束的关节炎还会致使一些其余并发症，包含骨质增加及骨质松散、永远性关节损伤以及难治性拖拉性关节炎，这些情状终究也许致使严峻残疾及关节成效受限。社会意理要素，比方焦急和休学，也会产生于这些病程较长的患儿[1]。
调节
自体干细胞移植
其余调节计划
预后
（图表及以上实质略）
（《儿科学大查房》原开创品，未经籍面受权，其余