梁东风*烽
脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病等，是一组彼此关连的慢性炎性疾病，以脊柱、外周关节和肌腱附着点的炎症为特点。这一组疾病囊括强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）、银屑病关节炎、反映性关节炎、炎性肠病性关节炎和未分裂脊柱关节炎等，AS是其代表性疾病。SpA按其紧要受累部位又可分为中轴型和外周型[1]。纤维肌痛症（fibromyalgia，FM），国内多称为纤维肌痛归纳征，是一种以满身慢性普遍性痛楚及显然躯体不适为紧要特点的疾病，常伴随委顿、休眠阻碍、晨僵以及苦闷、忧虑等精力病症[2]。FM的观点和诊断准则在接连地进展和变化[3-5]，现在觉得它是由中心神经系统敏化而至的一种痛楚强调归纳征[6]。基于不同的诊断准则和视察人群，FM在平凡人群中害病率为2%~6.4%，在风湿性疾病中仅低于骨关节炎[7-9]。
SpA和FM的临床呈现有许多彷佛之处，均大概浮现脊柱痛楚和死板不适、关节肢体痛楚、委顿、苦闷、休眠阻碍等病症，这以致两种疾病在某些处境下较难鉴识进而浮现误诊。比年来国内把FM或苦闷/忧虑的腰背痛躯体化病症误诊为SpA的处境日渐加多[10]，况且这类处境在海外也不罕有[11]。但是，这两类疾病的诊疗法子差异，预后也齐备不同，所以确实鉴识两类疾病在临床上很要紧。其它，SpA稀奇是AS患者永久的躯体痛楚和功效受限、对预后的心思承担以及诊疗的经济承担等时时引发苦闷和忧虑[12-13]，夜晚腰背痛严峻影响休眠原料[14-15]，这些都以致SpA简单并发FM，其产生率在12.6%~15%[16-18]，而女性则更高，可达31.3%[17]。关于此类患者，纯真针对SpA诊疗的疗效不甚志向，两种疾病同时诊疗的疗效会更好，所以正确判别出SpA并发FM在临床上也很要紧。有鉴于此，本文将从SpA和FM的鉴识以及共病的判别两个方面敞开说明。
1.SpA与FM的鉴识
1.1正常特点
SpA多在年青时病发，而FM在各年事段病发率彷佛[8]。SpA所以男性病发为主的疾病，此中AS男性害病是女性的3倍左右[19]。FM女性害病比例较高，遵循美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）年FM诊断准则举行时髦病学视察，女性害病率是男性的9倍左右[7]；假若遵循ACR年诊断准则改正版举行视察，女性害病率是男性的2倍左右[8]。
1.2痛楚部位和局限
中轴型SpA起病早期更多地呈现为髋部、臀深部痛楚，而跟着炎症从骶髂关节逐步进取曼延，痛楚也逐步在腰部、背部和颈部浮现，不过此流程正常都需求几年或更永劫间。FM的腰背痛楚常累及上腰部、背部和颈部，病程中没有显然的自臀部逐步进取进展的规律，而在病发早期便可浮现颈部和背部痛楚。
外周型SpA常累及下肢大关节以及明白的肌腱附着部位，如：膝关节、踝关节、髌腱附着点、足底筋膜或跟腱与跟骨的附着点、髂嵴、前胸壁等，累及的多为1个或几个部位，且受累部位较为不变。而FM在脊柱外的痛楚部位稀奇普遍，囊括躯干、手脚以及头部等满身随地，并不限于关节和肌腱附着部位，身段的各个地方如：肌肉、骨、皮肤等部位均能够浮现痛楚，痛楚部位多且不不变。
1.3痛楚性质与对不同品种药物的反映
中轴型SpA的臀部痛和腰背痛多为深部钝痛，源于关节滑膜或肌腱端炎症，在静息时炎症因子集合，痛楚较为显然，行动后痛楚能够减弱，同时也以致晨起时腰背有显然的死板感，对NSAIDs诊疗反映较好，也便是“炎性腰背痛”。FM痛楚的性质各类，呈种品种别的痛楚，如：刺伤、麻痛、酸痛、胀痛、游走性窜痛等，其臀部痛和腰背痛常呈酸痛、胀痛，其痛楚水平多半不重，但酸沉不适感较为显然，没有显然的静息时痛楚加剧、行动后减弱的炎性痛楚特点，而在行动后痛楚屡屡更为显然。
外周型SpA累及外周关节或肌腱端附着点时时时浮现关节或肌腱附着部位红肿痛楚的炎症呈现，关节腔可浮现积液；而FM的痛楚累及手脚时不会浮现红肿的炎症呈现，且痛楚性质各类。
SpA的中轴和外周痛楚对NSAIDs诊疗反映均较好，尤其是其腰背痛对NSAIDs诊疗反映尤佳；而FM的痛楚对NSAIDs诊疗反映不好，但对度洛西汀、普瑞巴林等神精心思方面药物诊疗反映优越[6]。
1.4伴随呈现
SpA能够伴随浮现炎性肠病，即溃疡性结肠炎或克罗恩病，以及银屑病、眼葡萄膜炎，一面反映性关节炎乃至能够浮现中高度发烧，而FM无尚述呈现。FM在躯体痛楚以外屡屡存在苦闷/忧虑，况且伴发苦闷/忧虑的多种躯体化病症，ACR年FM诊断准则及其改正版稀奇注意这些病症在诊断中的权重，把躯体化病症的严峻水平（symptomseverity，SS）归入诊断紧要评分当中，如：委顿感、无复原性休眠和认知阻碍三种紧要躯体化病症，以及下腹痛楚或绞痛、头痛、肌肉痛楚、肌无力、头晕、耳鸣、胸闷、胸痛、视物不清、口干、尿频、尿急和膀胱痉挛等病症[4-5]。FM还时时伴随风湿科患者救治的苦闷/忧虑患者所特有的一些躯体化病症，如：怕风怕凉、自愿脊柱或关节行动时有响声、躯体反常感到（如：酸沉感、麻木感、炙烤感、虫爬感、肿胀感等）等。FM患者时时伴随休眠阻碍，在其夜晚失眠时腰背痛的感到尤其显然，这简单被误识为炎性腰背痛，这也是临床上许多FM误诊为SpA的一个要紧原由。
1.5体魄反省
SpA行动期时时浮现Patrick实验阳性以及关节或肌腱附着部位肿胀、压痛，中晚期AS能够浮现枕壁距以及Schober实验反常。FM没有明白的炎症，所以不会浮现上述阳性体征，但能够在满身18个压痛点部位中的部份压痛点浮现压痛[3]，但这类压痛点部分没有明白的红肿，这和SpA的肌腱端炎有所差别。需求指出的是：ACR年FM诊断准则及其改正版中不再如年准则那样把压痛点数目做为诊断根据，而是把身段的19个不变地域昔时1周内产生痛楚的数目记为布满痛楚指数（widespreadpainindex，WPI）来做为FM诊断的紧要根据[4-5]。
1.6实行室与影象学反省
行动期SpA屡屡浮现CRP抬高以及ESR加速等炎症标识物的反常，而FM的上述目标正常都寻常。AS患者HLA-B27阳性率达90%[19]，而FM的HLA-B27阳性率较低，与平凡人群无差别。中轴型SpA中骶髂关节、脊柱等的X线、CT和MRI等反省屡屡觉察反常，稀奇是骶髂关节炎症对诊断意义很大。在过程体检的法子鉴识是SpA的肌腱端炎照旧FM引发的部分压痛存在艰难的处境下，能量多普勒超声能够供给协助，一项钻研觉察运用能量多普勒超声能够在70例SpA的44%患者中观看到肌腱端的腐蚀性变换，而在24例FM中唯一8.3%的患者浮现相同变换，这为鉴识两种疾病供给了新的办法[20]。
2.SpA与FM共病的判别
SpA稀奇是AS的FM并发率很高，但两类疾病许多临床呈现彷佛，两者并发在临床上时时不易判别，而为做到正确判别，应深入把握两种疾病各自的临床特点，联合AS病情行动度的评估、病情变动和诊疗反映等举行归纳解析判定。
2.1判别AS患者能否并发FM能够过程评估其病情行动度来判定其病症是AS引发的疾病行动病症照旧FM引发的功效性病症
往常的临床钻研中屡屡行使BathAS病情行动指数（theBathASdiseaseactivityindex，BASDAI）来评估AS病情行动度，该指数紧要基于患者主观病症，而不思考实行室反省处境[21]。而FM的功效性病症较多，在AS并发FM时这些病症会显然影响BASDAI数值，钻研曾经觉察运用BASDAI别离评估女性的原发性FM和SpA时，前者的积分比后者还要高，看来，过程BASDAI指数的凹凸来判别AS能否并发FM并不适宜[22]。
比年国际SpA协会制订的AS病情行动度评分（ASdiseaseactivityscore，ASDAS）是归纳患者的腰背痛水平、晨僵接连时候、患者对病情整体评估、外周痛楚/肿胀水平及炎性行动目标（CRP或ESR）的评分法子[23]，几项钻研[17，24-26]均觉察ASDAS鉴识AS病情行动度的技能优于BASDAI、CRP和ESR。此中，Pedersen等钻研了SpA患者中ASDAS、BASDAI与炎症、血管生成、软骨及骨变换生物学标识物之间的关连，觉察ASDAS与上述标识物的关连较BASDAI更为紧密[25]。Salaffi等运用ASDAS和BASDAI对例中轴型SpA、例FM、60例中轴型SpA并发FM患者举行评估钻研，觉察即便BASDAI积分与ASDAS具备关联性，但惟独ASDAS对中轴型SpA的疾病行动病症与FM的功效性病症具备充足的鉴识技能[17]。
所以，腰背痛水平、晨僵接连时候、外周痛楚/肿胀水平及炎性行动目标是代表AS病情行动的紧要病症和实行室目标，这是差别于因兼并FM所呈现出来的多种功效性病症。
2.2过程诊疗后的病情变动处境判别SpA能否并发FM
临床上罕见到一些SpA患者过程有用诊疗后病情平静，CRP、ESR等炎症标识物寻常，但在其办事要紧劳顿、产生负性生涯事务以致感情颓丧时，又浮现颈背腰部、肢体等多部位痛楚，伴随死板感、酸沉感、麻木感等，复查其炎症标识物仍在寻常局限，运用NSAIDs或抗TNF类生物制剂疗效均不睬想，患者稀奇烦躁、忧虑。在该种处境下，应试虑患者此时的混身痛楚等病症并非SpA自己病情行动而至，而很大概是并发的FM的呈现，假若加费用洛西汀或普瑞巴林等药物后病症显然改观，则能够直接证明并发FM的判定。
3.归纳
SpA紧要呈现为中轴与外周关节、肌腱附着点痛楚，FM紧要呈现为混身痛楚和苦闷/忧虑，两种疾病既能够自力产生也能够并发浮现。在FM患者被误诊为SpA，或当低疾病行动度SpA患者并发FM未被判别时，他们屡屡由于耽心致残等不良预后以致苦闷/忧虑加剧，以致躯体病症稀奇严峻。其余欠妥运用生物制剂等药物诊疗，还会给患者带来不须要的经济承担。这些要素大概以致患者被迫投入一个苦闷-痛楚-更苦闷-更痛楚的恶性轮回。
为防止浮现这类处境，首先应站在生物-心思-社会医学形式的高度深入把握两种疾病的临床特点；其次应从正常特点、痛楚部位与局限、痛楚性质与诊疗反映、伴随呈现、体魄反省、实行室与影象学反省几个方面举行SpA和FM的鉴识，稀奇应强调客观存在的“炎症”在SpA诊断上的要紧价格，即：骶髂关节炎、外周关节炎、肌腱附着点炎和炎症标识物抬高级，并以此做为FM与SpA的要紧鉴识点；结尾过程正确评估AS病情行动度和正当注解病情变动来判别两者的共病。
文件参考：[1]邓小虎，*烽.喷射学阴性中轴型脊柱关节炎：临床实习中的疑难与解惑[J].中华内科杂志，，52（11）：-.
[2]中华医学会风湿病学分会.纤维肌痛归纳征诊断和诊疗指南[J].中华风湿病学杂志，，15（8）：-.
[3]WolfeF，SmytheHA，YunusMB，etal.TheAmericanCollegeofRheumatologycriteriafortheclassificationoffibromyalgia：reportoftheMulticenterCriteriaCommittee[J].ArthritisRheum，，33（2）：-.
[4]WolfeF，ClauwDJ，FitzcharlesMA，etal.TheAmericanCollegeofRheumatologypreliminarydiagnosticcriteriaforfibromyalgiaandmeasurementofsymptomseverity[J].ArthritisCareRes（Hoboken），，62（5）：-.
[5]WolfeF，ClauwDJ，FitzcharlesMA，etal.Fibromyalgiacriteriaandseverityscalesforclinicalandepidemiologicalstudies：amodificationoftheACRpreliminarydiagnosticcriteriaforfibromyalgia[J].JRheumatol，，38（6）：3-.
[6]ClauwDJ.Fibromyalgiaaclinicalreview[J].JAMA，，（15）：-.
[7]WolfeF，RossK，AndersonJ，etal.Theprevalenceandcharacteristicsoffibromyalgiainthegeneralpopulation[J].ArthritisRheum，，38（1）：19-28.
[8]VincentA，LahrBD，WolfeF，etal.Prevalenceoffibromyalgia：apopulation-basedstudyinOlmstedCounty，Minnesota，utilizingtheRochesterEpidemiologyProject[J].ArthritisCareRes（Hoboken）.，65（5）：-.
[9]JonesGT，AtzeniF，BeasleyM，etal.Theprevalenceoffibromyalgiainthegeneralpopulation：a