容易忽视的ldquo手指关节僵硬r [复制链接]

我并没有甚么法子，不过关于一件工做很万古间很热情地去思考罢了。

——牛顿

下文摘自《手外科技巧》第6章

由于手指关节死板的病因百般，其医治具备挑战性。未直接纳伤的手指也可呈现死板的体现，比如，在环指撕脱伤中，要是不重视小心，小指可呈现僵[15]。小心手指关节死板的准则是初期关节运动。在手部原病发和损伤的医治中，该当尽管减少固按工夫，如许能够灵验防止手指关节死板的产生。优良的止血、止痛、消肿，可减少炎症反映，有益于术后初期运动，防止手指关节死板的产生。

为防止手指关节死板的产生，咱们推举术后将手稳固于平安位，即腕关节背伸30°，掌指关节屈折70°～90°（图6―4），指间关节齐全蜷缩，如许掌指关节的侧副韧带能够拉至最长，近指间关节的掌板能够蜷缩，灵验防止挛缩的产生。近指间关节稳固于蜷缩位的缘由是关节挛缩后重修手指屈折性能比重修其蜷缩性能更轻易[16]。

手指关节死板的医治方针是复原为无痛、运动优良且不变的关节。非手术医治关于大大都关节运动度降落的患者是灵验的。Weeks和共事[17]报导，在大模范临床实验中，性能训练和动态支具医治关于87％的手指关节死板患者是灵验的，是以不须要举办手术医治。

很多学者以为，关于手指关节死板患者，在思考手术医治以前，招待受系统的非手术医治[11,18-20]。Curtis以为，要是近于间关节能够被迫屈折75°，患者该当接理疗及支具医治，而非手术医治[21]。

非手术医治关节死板的法子囊括：性能训练、延续被迫运动、石膏和支具。关节运动度降落是由于关节囊和韧带收缩。支具颠末压力推进短缩的软机关成长，进而升高关节运动度[22-23]。

多种支具被用于手部疾病和损伤的医治，有的支具则被策画用于将掌指关节和指间关节稳固于极限蜷缩地方[24-29]。这些支具分为静态型支具、连串渐进静态型支具、静态型延续渐进支具和动态型支具，比年来，静态型延续渐进支具和动态型支具获得精深运用。动态型支具颠末储能或弹性材料用延续的力气使得死板的关节获得拉伸[30]。静态型延续渐进支具哄骗其非弹性部份使死板关节稳固于最大拉长地方。当关节运动度革新后，要调动静态型延续渐进支具的非弹性部份。即便两种支具旨趣不同，但他们关于手指关节死板的医治都是灵验的[32-33]。

关节牵引的力气和延续工夫是运用支具时两项要害的参数。Flowers引见了一种遵循关节死板的程度取舍参数的法子[34]。但是，客观的应力数据于今尚不明白。支具张力过大能够使机关扯破、错位，进而致使极端不适、痛楚、水肿等。是以，保持关节运动的支具应力该当在机关能够蒙受的局限内[35]。

鉴于支具张力较低，调动支具佩带的工夫能够革新医治完毕。很多学者以为，死板关节被迫运动局限的增长度与佩带支具的工夫成正相干。年，Flowers和LaStayo[36]协商了15位患者（20例近侧指间关节屈折挛缩）的医治完毕。患者随机分为A、B两组，通盘受试者都将手指在最大背伸角度稳固于石膏内。A组患者第6天丈量被迫运动局限，B组患者第3天丈量被迫运动局限。完毕显示：A组患者手指被迫运动度的增长是B组的两倍。Prosser[32]在20位患者身上做了一样的医治，获得了一致的完毕，即支具固按工夫与手指末了的蜷缩幅度是成比例的。

年，Glasgow和共事[37]针敌手部关节挛缩患者做了前瞻性协商。此中一组支具固按工夫天天少于6小时，此外一组为6~12小时。统计学剖析的完毕显示：支具固按工夫长的一组，其关节运动度的晋升显然优于另一组。但是，在天天最大背伸角度佩带支具6～12小时与12～16小时的较量中，两组没有显然差别。大都患者天天佩带支具工夫很难高出12小时[38]。

为了协商佩带动态支具的工夫与关节死板愈后之间的永久相干，Glasgow和他的共事[16]协商了4名近指间关节挛缩的意愿者，并让他们佩带动态型支具12周。他们得出论断：动态型支具的佩带周数与挛缩愈后的程度具备极大的相干性。

关于保守医治多久后完毕不好，才决计行手术医治，方今尚无定论。但是，外科医师遍及认同当一段工夫的非手术医治失效时，应行手术医治。外科医师和患者筹办颠末手术提能手指运动度时，该当先知道如下几点。首先，手指关节死板的医治是繁杂的，手术医治不过其永久医治进程中的一部份，颠末一次手术收拾手指关节死板题目的主意是不实际的。第二，即便手术能够革新手指关节死板境况，但是也摧残了寻常机关。是以，要是缺乏术前评价和精致的手术职掌，没有完竣的术后训练以及患者的协助，医治完毕大概会很差。

掌指关节蜷缩挛缩

Weeks和共事[39]协商了掌侧和背侧入路医治掌指关节挛缩的优弱点。在这项协商中，有44％的掌侧入路关节在术后主、被迫运动度革新高出50°，而背侧入路的关节惟独6％主、被迫运动度革新高出50°。他得出论断：掌侧入路优于背侧入路。即便这样，不少医师仍然倾向于背侧入路，由于背侧入路更容易，对掌指关节的走漏越发充足[40-42]。

咱们取舍的入路方法与Buch[40]、Shin和Amadio[41]等人相像。咱们采用掌指关节背侧弧线暗语，切开伸肌腱双侧的部份矢状束，走漏掌指关节，切除或切开背侧关节囊。要是关节被迫运动度仍不够，咱们能够从掌骨头发端处堵截背侧侧副韧带。术中屈折掌指关节能够协助辨别拉紧的侧副韧带（图6-5）。要是关节屈折不够60°，示意侧副韧带未齐全游离大概掌板曾经与关节囊粘连，此时运用剥离器松解掌板与关节囊的粘连。末了，搜检掌指关节的主、被迫运动，看能否有机关障碍其运动。术后，手指行敷料包扎，增强关节主、被迫运动的训练。

松解术后患者掌指关节能够恢再造动性能[18,40,42]。在Gould和Nicholson等[42]的协商中，保守医治失利后，对35位患者，例挛缩的掌指关节行关节囊切开术。术中险些通盘的患者掌指关节能够被迫屈折90°。颠末3～32个月随访，患者掌指关节自动运动度增长21°。，被迫运动度增长29°。年，Buch[40]对27例过伸无理的掌指关节行关节囊切开术，术后5～7天发端关节运动，夜晚用支具将关节稳固于屈折地方。在随访中，通盘的关节屈折运动度革新30°以上。此外，Buch以为初期高频次物理医治是术后医治的关键。

近侧指间关节挛缩

屈折挛缩

近侧指间关节挛缩的手术入路有两种，暗语有多种。Brüser对42例近指间关节屈折挛缩的患者（45手指）举办了回想性协商。对采取侧正中入路及Z字或Y-V暗语的掌侧入路的两组患者举办了较量剖析[43]。在1.5~3年的术后随访中，掌侧入路组关节运动度中位数从30°升高到60°，侧正中入路组从40°升高到90°。Brüser以为，侧正中入路关节运动幅度晋升大，是由于该入路可准许关节初期运动和初期佩带动态型支具。

关节屈折挛缩波及的剖解机关囊括：侧副韧带、副侧副韧带、掌板、扶助韧带和屈肌腱。关于这类无理，咱们在手指一侧大概双侧做侧正中暗语，行挛缩松解术。血管神经束与皮瓣一起打开，切开A3滑车，尔后向掌侧拉起屈肌腱，用15号刀片切开位于近节指骨头的掌板附着点，切开掌侧侧副韧带的一部份，尔后从骨膜下剥离掌板相当节腔（图6-6），要是须要，则松解副侧副韧带。要是指浅屈肌腱与关节粘连，应行肌腱粘连松解术。患者应在术后48小时行家增大关节运动度的训练。

Abbiati和共事[44]报导了19例慢性屈折粘连行手术松解的患者，经侧正中入路切开侧副韧带，切除掌板和缰绳韧带。松解术后患者佩带动态型支具和静态型支具。术后高出50％的患者手指能够齐全蜷缩，且没有严峻的并发症。但手术松解并非总能获得优良的完毕。Ghidella对49例近指间关节屈折挛缩手术松解的患者举办了回想性剖析，并起码随访24个月[45]。完毕声明，患者关节运动度平衡升高5.8，31％的患者由于运动度革新不够大概运动度降落须要再次松解。

经皮副侧副韧带松解术是医治近指间关节挛缩损伤相对较小的法子。年：Stanley和他的共事[46]报导了该法子。他们在关节背侧做两个小暗语，堵截副侧副韧带。年，Cerovac和Stanley[47]报导了他们对采取该法子举办关节松解的30例关节平衡34个月（4～个月）的随访完毕，15例关节炎和关节死板患者术后关节运动度增大16.5°～38.6°，10例类风湿性关节炎患者的屈折无理恶化。即便经皮松解能够获得优良的完毕，但是协商者以为未举办手术的由关节囊、韧带病变所致使的关节死板才是该法子的优良适应证。

比年来外稳固器被用来矫正近指间关节屈折挛缩[48-50]。金属外稳固架稳固近节指骨和中节指骨。延续的力气影响于关节，使挛缩的关节蜷缩。Houshian及其共事[48-49]的协商中，在关节离别4～5mm大概关节能够齐全蜷缩起码一周后，去掉外稳固架。年他们报导了一此中永久随访协商，采取微型外稳固架医治创伤引发的近指间关节慢性屈折无理[49]。他们发觉在平衡54个月的随访工夫内，关节自动运动度平衡革新到达67°，而且没有并发症。他们同时较量了40岁之内和40岁以上患者的永久随访完毕，发觉不同庚岁之间没有差别。在Ghidella和他的共事[45]的协商中，43岁以上患者行怒放松解手术医治完毕欠安。Houshian以为，这是由于开撒手术比外稳固架形成更多的机关损伤[49]。

蜷缩挛缩

在近指间关节背侧做弧线暗语，用于手术松解近指间关节挛缩。当伸肌腱与皮肤或指骨粘连时，首先松解肌腱。在近指间关节程度，切开中心腱和外侧束之间的阻隔，提起伸肌腱保存中心束。在近指间关节背侧切开或切除背侧关节囊，囊括背侧侧副韧带（图6-7）。要是手指屈折幅度不够，则将侧副韧带齐全堵截。切除副韧带不会影响近指间关节的不变性[51]。

外侧束与背侧关节囊或中心束之间的粘连是引发近指间关节蜷缩无理的缘由之一。年，Egawa和共事[52]首先报导了松解外侧束医治近指间关节创伤后蜷缩挛缩的法子。在近指间关节背侧，外侧束和中心束之间的伸指安设上做2条平行的相距5mm的暗语以行粘连松解。术后即行关节自动屈折训练，松解2周以后，增强屈折训练。年，Inoue[53]报导了10例用该法子医治近指间关节创伤后挛缩的病例。术后6-36个月，患者关节屈折平衡增长56.2°，蜷缩平衡降落8.7°。他以为该法子该当是医治由伸肌腱粘连大概骨间肌挛缩引发的近指间关节蜷缩挛缩的首选。

远侧指间关节挛缩

远侧指间关节的死板和挛缩敌手指运动度的影响较小，其蜷缩挛缩根基不须要医治。当远指间关节挛缩致使鹅颈无理大概钮扣无理时则须要医治。慢性锤状指无理或外侧腱撕脱引发的永久屈折无理可颠末关节稳固术医治。

手外科技巧

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主编丨汤锦波

本书做家汤锦波教学为博士生导师，为国际上享有极大名誉的手部屈指肌腱和腕关节外科老手，于今已获得诸多寰球公认的名誉或地位，囊括国际3个要紧手外科刊物编委会成员、国际手外科连结会委员会成员、连结国寰球卫生机关手性能委员会成员等。前后应邀在多个国度手外科年会做特邀讲座，参与数本国际威望教科书编写做事。

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