上海市治疗白癜风最好的医院 http://m.39.net/pf/a_4779957.html投稿作者：TheGlobalVet
点击阅读作者更多临床文献半月板是膝关节内的纤维软骨结构，分为内侧和外侧两部分，它们对于正常的膝关节活动有非常重要的作用，包括：分散负荷、改善关节一致性、提高稳定性、提供本体感受功能以及为关节软骨提供润滑。半月板的血供较差，来自内外侧膝动脉分支的血液只能够供应半月板外周25%的组织，因此半月板疾病较难愈合，所以半月板撕裂的临床治疗具有非常重要的临床意义。
1、背景以及病理机制
犬猫的半月板损伤主要继发于前十字韧带断裂导致的膝关节不稳定。临床上罕见单独的半月板撕裂，但可能继发于创伤或竞技犬的运动损伤，此类病例的报导比较有限。犬后肢跛行最常见的原因是前十字韧带的断裂，在前十字韧带断裂的手术治疗中，超过85%的犬以及67%的猫都发现存在半月板的撕裂。
而且在手术治疗后，持续性的膝关节失稳也会导致半月板的撕裂，根据报导此类情况犬的发生率在0.7%-27.8%，其中TPLO的术后发生率最低，TTA术后发生率最高。
容易发生前十字韧带断裂的病例包括绝育的、老年的、肥胖的犬以及一些特定品种犬（如罗威纳、纽芬兰、斯塔福德梗等）发生前十字韧带撕裂的风险更高。而前十字韧带断裂后继发半月板撕裂的主要风险因素包括，膝关节的稳定性下降、跛行时间增长、体重上升以及老龄化。
虽然膝关节有两个半月板，但96%以上的半月板撕裂都单独发生在内侧半月板。这是由于内外侧半月板的解剖差异造成的。虽然两个半月板的头侧都与胫骨相连接，但内侧半月板与内侧副韧带相连，与关节囊相接触，以及通过半月板胫骨韧带与胫骨后部相连，因此内侧半月板更贴紧胫骨平台。而外侧半月板不与外侧副韧带相连，与关节囊的连接松散，同时后部连接于股骨而不是胫骨。
前十字韧带断裂的情况下(图1)，负重时股骨髁会向后移动，带动外侧半月板跟随着外侧股骨髁向后移动。此时，向后移动的内侧股骨髁会挤压附着在胫骨平台上的内侧半月板。
图1半月板的解剖照片（去除膝关节内的其他关节结构）
(a)前十字韧带；(b)后十字韧带；(c)外侧半月板；(d)后侧半月板股骨韧带；(e)内侧半月板；(黑色箭头)后侧半月板胫骨韧带。
此外，前十字韧带断裂或过度活动导致膝关节旋转，也会导致半月板损伤。半月板可能会发生部分撕裂或全层撕裂。内侧半月板位于内侧副韧带和半月板胫骨韧带之间的后部区域是最常受伤的区域。常见的损伤形式包括垂直纵向撕裂(如桶柄状撕裂)，后部的浸渍软化，外周关节囊脱离，以及发散性撕裂。
虽然临床上出现撕裂的主要是内侧半月板，但对前十字韧带撕裂的犬的关节镜检查发现，77%的病例外侧半月板也有不同程度的损伤。外侧半月板的撕裂通常是发散性或纵向的，其临床意义还不明确，但最近有一篇报导发现，犬出现明显的关节软骨损伤与单纯性外侧半月板撕裂有关，提示外侧半月板撕裂对膝关节的健康是有负面影响的。
2、病史和临床表现
半月板撕裂的犬猫通常有以下特征：1）急性或慢性的后肢跛行且对保守治疗（非甾体抗炎药或静养）反应不佳；2）曾经有前十字韧带断裂的病史；3）曾经接受过治疗前十字韧带断裂的手术。对于那些有前十字韧带断裂相关病史的患宠而言，可能会由于半月板撕裂导致跛行突然加重或复发。
与单纯性前十字韧带断裂的患宠相比，并发半月板撕裂的患宠的跛行情况更严重且多为非负重的跛行。在问诊时，有些宠主会描述在动物走动时听到膝关节内发出弹响的咔哒声。对于那些接受前十字韧带相关手术治疗的患宠而言，如果术后仍然有一定程度的跛行表现，应将半月板撕裂作为鉴别诊断的考虑之一。
半月板疾病通常和前十字韧带断裂有关，因此临床检查会同时支持这两者。骨科检查时会发现患肢的部分或完全非负重跛行，以及不同程度的肌肉萎缩。触诊时发现关节周围组织增厚及关节渗出。关节疼痛和慢性病例中纤维化的关节周围组织会降低关节的活动范围。
某些病例在屈曲膝关节时会有疼痛反应，这是半月板损伤的一个指征。大概有28-38%的半月板损伤的病例在屈曲和伸展关节时有明显的弹响，这是因为膝关节活动的时候股骨内侧髁在内侧半月板后角上前后滑动所致。半月板撕裂的犬会由于前十字韧带断裂而表现出前抽屉实验和胫骨冲击试验的阳性反应。
3、诊断
临床病史和骨科检查是诊断半月板损伤的关键，但单单使用这些方法还不足以确诊。患侧膝关节的正交位放射影像学检查可以判断骨关节炎并评估其严重性，并有助于排除膝关节的其他疾病（例如分离性骨软骨炎、骨折以及肿瘤）。
对于出现前十字韧带断裂并可能伴发半月板损伤的犬，放射影像学检查可发现骨赘、关节腔内软组织穿透性降低（如关节渗出）、以及关节内侧软组织穿透性降低（如内侧肿胀）(图2)。但是在急性损伤的病例，可能看不到明显的骨关节炎影像。
图2一只患有右肢前十字韧带撕裂以及内侧半月板撕裂的三岁獒犬的放射影像学照片。
(A、内外侧位；B、前后位)。股骨髁、髌骨、腓肠豆和胫骨平台都出现了骨赘(如箭头所示)。膝关节腔软组织不透明度增加，提示出现关节积液(如楔形符号所示)。除此之外，在侧位片可见胫骨相对于股骨向前移位。结合以上现象与前十字韧带撕裂的放射影像学表现相一致。
此外，放射影像学检查无法提供半月板的直接影像，即便是在进行关节造影检查后进行CT扫查也很难判断。一个熟练的超声科医师可以识别到一部分的半月板撕裂病例。较为可行且可靠的非侵入性检查半月板的方法是进行膝关节的核磁共振检查。
典型的识别半月板撕裂的方法是关节探查，利用关节镜或者关节切开术进入关节腔，通过肉眼观察和探针探查结合的方法得出较为准确的诊断。需要使用关节撑开器或者霍曼拉钩来打开关节，从而暴露膝关节腔后部视野并提供足够的操作空间(图3)。
图3对图2獒犬进行关节前内侧切开术的术中照片，证实出现内侧半月板撕裂。
使用霍曼拉钩(H)可以协助暴露关节后腔的视野。箭头所示为内侧半月板上发生的桶柄样撕裂且向前翻折。
需要对两侧半月板进行仔细评估，以确定所有的损伤区域。无法识别以及治疗半月板撕裂是前十字韧带断裂修复手术术后关节功能恢复不良的常见原因。
4、治疗和管理
因为半月板没有丰富的血供，因此半月板撕裂并不能依赖于自愈，外科手术是首选的治疗方式，即去除半月板撕裂的部分。某些发生在半月板血供较为丰富的区域的损伤（外周25%），或许可以进行修复。在未来，犬猫的半月板修复和再生将会越来越成功。
半月板撕裂的治疗方式取决于损伤的位置和严重程度。如果整个半月板后部已经受损，需要进行半月板后角切除术以移除受损部位。如果只是后部内侧嵴受损，只需要进行半月板部分切除术以移除受损的内侧嵴，从而保留外围的完整，以维持半月板的生理功能(图4)。对于正常的半月板应保持原位不动。
图4半月板损伤的膝关节镜影像。
A、箭头所示为内侧半月板上出现的桶柄状撕裂碎片；B、使用半月板探针（P）对半月板进行探查；C、使用刨削器（S）去除半月板受损的部分；D、在移除受损半月板后，外围部分仍旧保持完整(D)。
对于同时存在十字韧带断裂引起膝关节失稳的病例，应在治疗半月板撕裂后通过手术稳定膝关节。前十字韧带撕裂的常见治疗方法包括TPLO、关节囊外固定术以及TTA手术。半月板释放术通过横切半月板使得半月板有更大的活动范围，但这是一个饱受争议的技术，因为无法衡量其潜在的风险和好处。半月板释放术虽然可以减少术后半月板发生撕裂的机率，但不能完全消除；半月板释放会改变膝关节的生物力学机理，可能会降低关节稳定性并导致骨关节炎41,45,46。理疗复健可以加快术后恢复的速度和程度，也许会带来长期的好处。
犬猫在半月板损伤后会出现进行性的骨关节炎以及膝关节活动范围下降，因此应同步进行体重管理、关节支持、理疗复健以及镇痛。研究显示在TPLO术后，饲喂高蛋白、富含Ω-3脂肪酸饮食的犬比饲喂标准成犬粮的犬后肢功能恢复得更好。
5、预后
手术移除撕裂的半月板通常可以快速缓解疼痛和跛行。但是接下来长期的功能恢复则取决于术前关节的损伤程度，以及治疗前十字韧带疾病的手术方案。
目前的临床证据表明，患宠接受TPLO手术后，后肢功能可以逐渐恢复正常，且术后半月板撕裂的机会最低。去除半月板的撕裂部分会改变膝关节的生物力学并引发骨关节炎，但是对于接受TPLO手术治疗前十字韧带断裂的患宠来说，是否进行半月板切除术不会对其肢体功能的恢复带来明显差异。
6、结论
犬猫的半月板撕裂通常伴发于前十字韧带断裂，罕见单独发生。膝关节松弛度增加的以及前十字韧带断裂的慢性病例，其半月板撕裂的发生率会升高。单纯的放射影像学检查和骨科检查无法明确诊断半月板撕裂。需要使用核磁共振或者在关节镜/关节切开的情况下对半月板进行探查才能够明确诊断。常见的治疗方式是清除受损的半月板，并手术稳定由于前十字韧带断裂引起的膝关节失稳。尽管半月板损伤的手术通常预后良好，但仍需要对膝关节骨关节炎进行后续管理。
温馨提示
患有半月板撕裂的犬猫通常会表现出慢性或急性的后肢跛行。
参考文献略
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