每日一练临床实践技能 [复制链接]

临床助理

病例摘要:女,28岁。关节肿痛3个月,加重1周。

患者3个月前无明显诱因出现双侧髋关节肿胀,伴轻度疼痛,晨僵约10分钟近1周关节肿胀加重。患者自觉脱发明显,体重3个月下降约2公斤,尿中泡沫多。发病以来患者食欲好,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急尿痛,无口干、眼干。2年前体检发现外周血白细胞减少,未予诊治。

查体36.5°,P80次/分,R18次/分,BP/80mmHg双侧面部红斑,直径约1cm,略高于皮面。浅表淋巴结未触及肿大,头发略稀疏,双眼睑水肿,巩膜无*染,舌面及颊黏膜未见溃疡,双肺未闻及干、湿性哆音。心率80次/分,律齐,未闻及杂音,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双踝关节肿胀,双手及双腕关节弥漫性肿胀,双下股轻度凹陷性水肿。

实验室检查:血常规:HBg/L,WBC3.0×/L,PLT×/L。抗核抗体1/p>

(正常值1:40),类风湿因子50IU/ml(正常值0~30IU/ml)补体C30.20g/L(正常值0.8~1.5g/L),C40.03g/L(正常值0.2~06g/L),尿RBC7~10/HP,尿蛋白(+++),尿蛋白定量2.06g/24h

要求:根据以上病历摘要,请写出诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

时间:15分钟。

答案与解析

一、初步诊断(4分)

系统性红斑狼疮。(2.5分)

狼疮肾炎。(1.5分)

二、诊斯依据(5分)

1.青年女性。(0.5分)

2.脱发,多关节炎。(1分)

3.面部红斑,头发稀疏,眼水肿,关节肿,双下肢轻度凹陷性水肿。(1分)

4.抗核抗体阳性,补体降低。血常规白细胞减少。(1.5分)

5.尿常规:尿RBC7-10/HP,尿蛋白(+++),尿蛋白定量2.06g/24h(1分)

三、鉴别诊断(4分)

1,急性肾小球肾炎。(1分)

2.类风湿关节炎(1.5分)

3.其他结缔组织病(如干燥综合征)。(1.5分)

四、进一步检查(5分)

1.抗dsDNA抗体,抗ENA抗体。(2分)

2.肾功能检查。(1分)

3.腹部B超。(0.5分)

4.肾活检。(1分)

5.必要时行骨髓穿刺。(0.5分)

五,治疗原则(4分)

1.休息,避免日光照射,低盐、优质蛋白饮食。(1分)

2.首选糖皮质激素治疗。(2分)

3.长期治疗应加用免疫抑制剂。(1分)

风湿免疫性疾病诊断公式/p>

1.系统性红斑狼疮=多系统症状(关节肿痛、蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、

狼疮肾)+ANA阳性

2.类风湿关节炎=中老年女性多见+晨僵+双侧对称性、小关节肿痛+类风

湿因子(RF)阳性

临床执业

病例摘要:男,8个月,发热、咳嗽5天,加重伴皮疹2天。

患儿5天前无明显诱因出现发热,体温38.9左右,伴咳嗽,流清涕,无呕吐,腹泻。及惊厥,自服退热药及中成药效果不佳,2天前,体温升高达39.5℃左右,并发现面颈部皮疹,咳嗽加重,少量痰,双眼发红,精神欠佳,食欲下降,大小便如常。足月顺产,否认食物过敏史,现混合喂养,按时添加辅食,按计划接种乙肝、卡介苗、百白破和脊髓灰质炎疫苗,无遗传病家族史。

查体39.5°C,P次/分,R50次/分,BP6/56mmHg,急性热病容,神志清楚,精神不佳,面、颈部及躯干、四肢可见红色斑丘疹,压之褪色,疹间皮肤正常,结膜充血伴眼睑水肿,畏光,口鼻分泌物多,咽部充血,双侧颊黏膜见细小白色斑点。双肺呼吸音粗,可闻及固定中细湿音,心率次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。腹软,肝肋下1.0cm,质软,脾肋下未触及。神经系统检查无异常。

实验室检查:血常规:Hbg/L,RBC3.8×/,WBC5.6×/L,N0.26,L0.71,

M0.02,E.01,PLT×/L,尿常规(-)。粪常规(-)。

要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟。

答案与解析

一、初步诊断(5分)

1.麻疹。(3分)

2.肺炎。(2分)

二、诊断依据(6分)

1.麻疹(4分)

(1)儿,急性起病(0.5分)

(2)以发热、皮修为主要临床表现。皮疹出现在热程3天后,出疹后体温升高(1分)

(3)在体可见布全身的斑丘疹,疹间皮肤正常。(0.5分)

(4)口腔内柯氏斑(答“麻疹黏膜斑”或“Koplik斑”均得1分)(1分)

(5)畏光,脸结膜充,流涕、咳嗽。(0.5分)

(6)血白细胞总数正常,淋巴细胞比例高。(0.5分)

2.肺炎(2分)

(1)有呼吸道症状,流涕、咳嗽。(1分)

(2)呼吸率快,双肺可闻及固定中细湿啰音。(1分)

三,鉴别诊(4分)

1.幼儿急疹1分)

2.风疹。(1分)

3.药物疹。(1分)

4.猩红热。(1分)

四,进一步检查(3分)

1.胸部X线片检查。(1分)

2,血清学检查:病*抗原检测。(1分)

3.病*分离。(0.5分)

4.分泌物涂片查多核巨细胞。(0.5分)

五,治疗原则(4分)

1.一般治疗：加强护理、体息、注意饮食。(1分)

2.对治疗:退热、祛痰止咳。(1.5分)

3.治疗并发症(肺炎),保持呼吸道通畅。(1.5分)

适时教育年全新启航！

新课、新书、新风貌

系统教学，尽享好课

欢迎咨询